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Preventivo Polizza Sanitaria

Per richiedere un preventivo della polizza sanitaria compilare il presente modulo per poter fornire le informazioni richieste.

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Residenza assicurato ***
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Sesso ***	maschio femmina		Età ***
Sesso	maschio femmina		Età
Sesso	maschio femmina		Età
Sesso	maschio femmina		Età
Sesso	maschio femmina		Età
Sesso	maschio femmina		Età

Garanzie richieste

Durata (per la forma a "vita intera" età alla stipula max. 65 anni)	5 anni A vita intera
Massimale ricovero	Limitato Illimitato Grandi interventi Plafonato
Franchigia per ricovero	Nessuna franchigia 1.500,00 2.500,00
Estensione agli accertamenti diagnostici	SI NO
Estensione a visite specialistiche ed esami di laboratorio	SI NO
Estensione alla diaria da ricovero e convalescenza	SI NO
Estensione alle spese da infortuni senza ricovero	SI NO

La quotazione che verrà inviata sarà a puro titolo indicativo e soggetta alla compilazione dei questionari che, una volta restituiti, verranno valutati dalla Consulenza Medica della Compagnia.


Note aggiuntive



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